Laudas Críticas

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A mídia e o conflito de interesses na pesquisa científica

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O jornal O Estado de S. Paulo abordou ontem (sexta-feira, 19/11) um tema muito negligenciado pela imprensa brasileira, que é o conflito de interesses em pesquisas médicas. A reportagem “Pesquisa sobre males do amianto tem verba do setor”, do jornalista Emilio Sant’Anna, informa que três universidades públicas paulistas — USP, Unicamp e Unifesp — investigam denúncia de conflito de interesses em um estudo sobre os efeitos do amianto sobre a saúde humana.

Segundo a reportagem, as três universidades não foram informadas que a pesquisa teve suporte financeiro de R$ 1 milhão do Instituto Brasileiro do Crisotila (IBC), entidade de empresas e associações de trabalhadores ligados à mineração do amianto e à fabricação de produtos com esse material. O projeto recebeu também R$ 1 milhão do CNPq e recursos do Governo do Estado de Goiás, cujo valor não é mencionado na reportagem.

No site do projeto Asbesto Ambiental não é mencionado o suporte financeiro do IBC. Os coordenadores da pesquisa são os pneumologistas Mário Terra Filho, da USP, e Ericson Bagatin, da Unicamp, e o fisiologista Luiz Eduardo Nery, da Unifesp. A matéria do Estadão registra a declaração de Bagatin de que não foi criticada a metodologia do estudo, que, segundo ele, dá continuidade a 15 anos de trabalhos para “obter dados científicos brasileiros para dar condições de discutir se é possível ou não usar o material de forma segura”.

Padrões internacionais

O fato de uma pesquisa receber apoio financeiro de entidade que tem interesse direto no tema a ser estudado não implica necessariamente que as conclusões dos pesquisadores sejam enviesadas. Mas toda vinculação desse tipo, tanto do estudo como de seus participantes, deve ser formalmente informada às instituições que dão suporte ao trabalho e também à revista científica que o publica. Essa situação é definida como de potencial conflito de interesse segundo os preceitos da chamada ética da pesquisa. No caso da medicina, sobre isso existem padrões internacionais, como os do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

As normas do ICMJE não se aplicam apenas a autores de estudos médicos, mas também a editores, revisores e demais membros do staff editorial. Uma síntese dessas normas é mostrada no estudo “Conflito de interesses em pesquisa clínica”, dos cirurgiões Elaine Maria de Oliveira Alves e Paulo Tubino, da Universidade de Brasília (Acta Cirúrgica Brasileira. Vol 22 (5) 2007). Nesse trabalho, é apresentada a seguinte definição.

O conflito de interesses surge, em pesquisa clínica, quando um ou mais de um dos participantes do processo — sejam os pesquisadores ou até mesmo o editor e/ou o revisor do periódico no qual, eventualmente, o trabalho será publicado — têm ligações com instituições ou interesses que possam prejudicar a lisura da investigação ou restringir a competência e a imparcialidade para avaliação da mesma.

A conclusão de Alves e Tubino é a de que

(…) os conflitos de interesses são generalizados e inevitáveis na vida acadêmica. O desafio não é erradicá-los, mas reconhecê-los e manejá-los adequadamente. A única prática aceitável é que sejam expostos claramente e que todas as pesquisas em seres humanos passem pelo crivo dos comitês de ética em pesquisa.

Dinheiro de laboratórios

Esse tema já trouxe grandes constrangimentos para a medicina. Um dos episódios mais marcantes foi a revelação de que 70 estudos sobre uma determinada droga anti-hipertensiva, publicados de março de 1995 a setembro de 1996, foram direta ou indiretamente financiados pelos mesmos laboratórios que os fabricam. Segundo a pesquisa “Conflict of interest in the debate over calcium-channel antagonists” (The New England Journal of Medicine, v. 338(2), janeiro de 1998, pp. 101-106), coordenada por Henry Thomas Stelfox, da Universidade de Toronto, no Canadá, os autores desses estudos estavam envolvidos com os laboratórios por meio de serviços de consultoria, pagamento de conferências, custeios de viagens, apoio a pesquisas e suporte educacional

Muitas publicações médicas brasileiras exigem declaração de conflito de interesses. Algumas chegam a exigir até mesmo declaração de que não há conflitos de interesses, como é o caso, por exemplo, da Arquivos de Gastroenterologia. Ou seja, algumas publicações simplesmente exigem que as situações de conflito de interesses sejam apontadas, enquanto outras exigem que todos os autores declarem formalmente se têm ou não qualquer vinculação desse tipo.

No Brasil, a imprensa raramente se interessa pelo conflito de interesses em pesquisas científicas. Uma grande reportagem sobre esse tema foi feita há oito anos pelos jornalistas Eliane Brum, Bruno Weis e Raphael Falavigna para a revista Época (“A maldição do amianto”, 16/04/2001). Na ocasião, uma outra pesquisa sobre amianto, também realizada por Bagatin, havia recebido financiamento privado não informado à sua agência pública fomentadora, a Fapesp.

Jornalistas devem ser atentos ao aspecto de conflitos de interesse sempre que divulgarem pesquisas científicas científicas em geral, e não só as da área de saúde. Vale a pena conferir, nas publicações científicas, se suas instruções para autores incluem normas sobre isso. A lista de periódicos nacionais da Scientific Electronic Library Online — Scielo facilita essa verificação. Ainda há revistas que não exigem declaração nenhuma

Recentemente, o New York Times noticiou uma pesquisa que mostrou conflitos de interesses na área médica também entre jornalistas (“Conflicts of Interest May Ensnare Journalists, Too”, 21/11/2008). Mas isso será assunto para outra conversa.

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PS de 26/12 — Além da reportagem acima citada de Época, essa revista publicou outra, também de capa, em abril de 2005, feita por Eliane Brum, Patrícia Cançado e André Barrocal, de abril de 2005 (“Vida e morte pelo amianto”). A matéria mostrou vítimas desse produto, lobbistas, a bancada do amianto no Congresso, recursos envolvidos e vários outros aspectos relevantes sobre esse assunto. Em comentário enviado à reprodução do texto acima no Observatório da Imprensa, o leitor Márcio Gaspar, de São Paulo, chamou minha atenção para as reportagens da jornalista Conceição Lemes acerca das relações entre médicos, vítimas desse produto, empresas que o usam. Essas matérias foram publicadas no blog Vi o Mundo, de Luiz Carlos Azenha.

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Written by Mauricio Tuffani

sábado, 20/12/2008 at 11:56

O algoritmo de definição de morte e as questões sem respostas

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No mesmo dia em que a imprensa brasileira anunciava a morte cerebral da adolescente Eloá Cristina Pimentel — que fora baleada após ser mantida por em cárcere privado durante uma semana por seu ex-namorado — e a autorização de seus familiares para a utilização dos órgãos dela em transplantes, uma outra notícia sobre esse tipo de diagnóstico passou despercebida: “Reino Unido lança novas regras para diagnóstico de morte” (Folha Online, segunda-feira, 20/10/2008).

O texto é uma tradução de uma reportagem produzida em Londres pela BBC News “Doctors get death diagnosis tips”, publicada no dia anterior. O assunto não teve praticamente repercussão. No Brasil, nem mesmo a BBC Brasil reproduziu a matéria.

As novas regras anunciadas se referem ao documento “A code of pratice for the diagnosis and confirmation of death”, elaborado por 16 médicos para a Academy of Medical Royal Colleges, que congrega 21 faculdades britânicas de medicina.

O novo código não traz nenhuma novidade científica sobre o assunto. Limita-se a estabelecer orientações por meio de um algoritmo para os médicos discernirem as situações em que devem ser aplicados os critérios de definição de morte encefálica — termo preferido na língua portuguesa pelos especialistas em vez de “morte cerebral” — e aquelas em que deve ser considerada a perda irreversível da capacidade cardiorrespiratória.

Controvérsia científica

Curiosamente, o novo documento aponta em suas referências um artigo produzido no Brasil que contesta a segurança dos critérios de morte encefálica vigentes em quase todos os países. Trata-se do estudo “Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death”, de neurologista Cícero Galli Coimbra, professor da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo, publicado em dezembro de 1999 na Brazilian Journal of Medical and Biological Research. No entanto, apesar de citar esse trabalho, o documento britânico não faz nenhuma referência a nenhuma das diversas críticas científicas aos procedimentos que servem de base para o código ora proposto. Este blog já mencionou algumas dessas pesquisas em 09/09/2008 na postagem “O espinhoso tema da morte cerebral”.

Coimbra e outros pesquisadores propõem que os pacientes em coma devido ao aumento da pressão intracraniana não sejam submetidos ao teste de apnéia e sejam tratados com hipotermia (esfriamento do corpo) para reduzir o inchaço do cérebro e, com isso, tentar a normalização de seu fluxo sanguíneo. Segundo esses especialistas, há vários relatos de sucesso dessa técnica, inclusive com pacientes VIPs. A maioria dos neurocirugiões condena essa proposta, mas a literatura científica médica possui escassas confrontações das duas posições antagônicas.

Além de não apresentar nenhuma contestação ao artigo acima citado, o documento da academia britânica não faz nenhum esclarecimento sobre sua avaliação em relação às questões formuladas durante a fase de consulta pública por especialistas contrários aos critérios de morte encefálica. Um deles é David Hill, anestesiologista aposentado, que em 12/10/2002 formulou no British Medical Journal um sumário questionamento que teve ampla repercussão (“Diagnosing brain death — Honesty is best policy”). Outro opositor que enviou questões é o pediatra intensivista Ari Joffe, do Hospital Infantil Stollery, em Alberta, no Canadá, autor do estudo “The ethics of donation and transplantation: are definitions of death being distorted for organ transplantation?”, publicado em 25/11/2007 na revista Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine.

Omissão da imprensa

Na medida em o novo documento cita o artigo de Coimbra e que o algoritmo proposto contém a determinação “Estes procedimentos devem ser claramente explicados para parentes, parceiros e profissionais que cuidam dos pacientes” (pág. 23), valeria a pena a imprensa perguntar para a academia se isso implica esclarecer também sobre o fato de haver controvérsia científica sobre o assunto.

Os critérios vigentes de morte encefálica se baseiam em diretrizes estabelecidas há 40 anos, desde a publicação, no Jama (Journal of the American Medical Association), em agosto de 1968, do relatório “A definition of irreversible coma”. Essa publicação substituiu, para os casos de coma, o critério de cessação da atividade cardíaca pelo de ausência de atividade cerebral, que passou a ser adotado inclusive para estabelecer a possibilidade de remoção de órgãos para transplantes.

No âmbito da comunidade científica, parece não haver nenhuma previsão de debate sobre esse tema. O encontro “A gift for life: Considerations on organ donation”, previsto para 6 a 8 de novembro em Roma, não prevê nada disso em sua programação. O evento é promovido pela Pontifícia Academia para a Vida, Federação Internacional de Associações Católicas e Centro Nacional de Transplantes da Itália.

Um dos principais motivos da omissão da imprensa em abordar esse tema é o risco de prejudicar as doações de órgãos para transplantes, cujas filas de espera são enormes. E quando o aborda, geralmente o faz conforme a predominante tradição declaratória do jornalismo científico, com a ausência de opiniões contrárias, que passa para o público a imagem de uma ciência isenta de contradições. Em outras palavras, desrespeitando os preceitos básicos do jornalismo, ora por falta de preparo da maioria dos repórteres para lidar com temas científicos complexos, ora por falta de vontade.

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Outras postagens sobre este mesmo assunto:

“A definição de morte e a beira do abismo” (03/10/2008)

“Neurologista comenta post deste blog sobre morte cerebral” (18/09/2008)

“O tema espinhoso da morte cerebral” (09/09/2008)

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Written by Mauricio Tuffani

domingo, 26/10/2008 at 13:31

Publicado em Bioética, Ciência, Medicina

A definição de morte e a beira do abismo

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A edição impressa desta semana (2 a 8 de outubro) da revista britânica The Economist , cuja capa ilustra o caráter de beira de abismo para a atual crise econômica, traz em sua seção de ciência um artigo sobre um tema que geralmente inspira uma situação semelhante para jornalistas que se defrontam com um complicado tema da medicina.

O assunto é a definição científica de morte. O título do artigo, “O death, when is thy sting?”, (Morte, onde está o teu aguilhão?*), é uma alusão à passagem 15,55 da Primeira Epístola aos Coríntios, do apóstolo Paulo, que aborda a ressurreição. No entanto, apesar da excelência da cobertura de ciência desse semanário, o texto não cumpre a promessa implícita em seu título de remexer o tema, que foi reativado no plano da opinião pública em 3 de setembro pelo editorial “I segni della morte” (Os sinais da morte), do jornal L’Osservatore Romano, órgão oficial do Vaticano.

As ponderações do artigo do semanário britânico são de ordem predominantemente ética. Apesar da importância que deve ser dada a essa abordagem, ela não tem sido muito convincente junto ao statu quo da medicina, principalmente em relação à maioria dos neurologistas e neurocirurgiões, que são os que têm a atribuição de diagnosticar morte encefálica. Além das considerações éticas e filosóficas, é necessário também levar em consideração os questionamentos que têm sido formulados desde o final do século XX por neurologistas discordantes do establishment da medicina nesse tema. O assunto tem sido objeto de uma polêmica mantida longe da opinião pública em todo o mundo, como mostrou este blog em 09/09/2008 com a postagem “O espinhoso tema da morte cerebral”, que tem uma  contextualização dessa história.

A matéria da Economist informa sobre a publicação em agosto deste ano do artigo The Dead Donor Rule and Organ Transplantation”, publicado pela revista científica norte-americana The New England Journal of Medicine, uma das mais respeitadas do mundo na área da medicina. O artigo, que não é uma pesquisa propriamente dita, mas um comentário, é assinado por Robert D. Truog, professor de anestesiologia e de ética médica da Universidade Harvard, e por Franklin G. Miller, professor do Departamento de Bioética dos Institutos Nacionais de Saúde (NIH) dos Estados Unidos.

Polêmica abafada

Além de citar en passant algumas objeções aos critérios vigentes de morte encefálica, o comentário de Truog e Miller — que é de agosto — aponta aspectos que a Economist mostra como não considerados no citado editorial do início de setembro do Osservatore. Um deles é o de que o mero retorno ao critério de cessação da atividade cardíaca para a definição de morte poderia trazer grandes complicações. Eles consideram hipóteses em que a morte seria, na prática, decorrente da simples decisão prévia de determinados pacientes de não serem reanimados e de poderem seus órgãos ser removidos para transplantes.

Salvo engano, a Economist parece ter superestimado o trabalho dos dois pesquisadores norte-americanos como suporte para uma crítica aos critérios vigentes de morte. Apesar da crítica de Truog a esses preceitos em seu artigo “Brain death: too flawed to endure, too ingrained to abandon”, publicado em 2007 na revista The Journal of Law, Medicine & Ethics, a tese central de seu manifesto recente em parceria com Miller é a necessidade de maior esclarecimento público sobre o consentimento informado e seu “potencial para maximizar a quantidade e a qualidade de órgãos disponíveis para aqueles que deles necessitam”.

O artigo do semanário britânico parece superestimar também a importância de um seminário a ser realizado em novembro no Vaticano para o tema delineado por seu criativo título. Embora o texto não o identifique nominalmente, deve certamente se tratar do encontro “A gift for life: Considerations on organ donation”, previsto para 6 a 8 de novembro em Roma, cuja programação não inclui debates sobre a definição de morte. O evento é promovido pela Pontifícia Academia para a Vida, Federação Intenacional de Associações Católicas e Centro Nacional de Transplantes da Itália.

No final das contas, as objeções científicas aos critérios de morte encefálica não têm sido devidamente consideradas tanto no âmbito acadêmico como na imprensa. Com o devido respeito aos atenciosos comentários do neurologista Célio Levyman à postagem de 09/09/2008 acima citada deste blog, em seu artigo “Comentários sobre morte encefálica“ (Observatório da Imprensa, 16/09/2009), não tem sido registradas respostas de mérito para muitos desses questionamentos. A ciência permanece sem a discussão que deveria promover, e a imprensa, continua sem dar visibilidade a uma polêmica de interesse público dissimulada pela rotina da medicina.

Talvez, devido à surdez das leis para muitos temas cruciais, o melhor título para um artigo sobre toda essa história seria, com um certo desvirtuamento do seu sentido original, a frase seguinte à escolhida pela Economist na Primeira Epistola aos Coríntios: “O aguilhão da morte é o pecado e a força do pecado é a Lei”.*

* Tradução de Estevão Bettencourt para a Bíblia de Jerusalém (São Paulo: Paulus, 2002, p. 2015).

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Written by Mauricio Tuffani

sexta-feira, 03/10/2008 at 5:52

Publicado em Bioética, Ciência, Medicina

Neurologista comenta post deste blog sobre morte cerebral

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Em resposta à minha postagem “O espinhoso tema da morte cerebral“, de 09/09/2008, o neurologista Celio Levyman publicou anteontem (16/09/2008), no Observatório da Imprensa, o artigo “Comentários sobre morte encefálica“.

Levyman é mestre em neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), foi membro da Câmara Técnica de Morte Encefálica do Conselho Federal de Medicina (CFM) e um dos especialistas que elaboraram a Resolução CFM nº 1.480, de 1997, que define os parâmetros e procedimentos para diagnóstico de morte encefálica. Nos últimos anos, ele tem sido um dos médicos que mais se empenharam na discussão pública desse tema.

Nesse seu artigo, o neurologista defende a manutenção dos critérios vigentes de morte encefálica e faz interessantes esclarecimentos sobre a prática médica relacionada a esse assunto. Por essa razão, embora minha atitude como jornalista seja a de distanciamento crítico em relação a esse neurologista por ele representar um dos lados da polêmica que apresentei, e, apesar das ressalvas que fiz no espaço de comentários de seu texto devido a equívocos em relação a algumas de minhas afirmações, recomendo sua leitura.

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Written by Mauricio Tuffani

quinta-feira, 18/09/2008 at 1:58

Publicado em Bioética, Ciência, Medicina

O tema espinhoso da morte cerebral

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Grande parte da imprensa em todo o mundo, inclusive no Brasil, ignorou ou não deu destaque para o questionamento dos critérios para determinação de morte cerebral na quarta-feira (03/09) na capa do jornal L’Osservatore Romano, órgão oficial do Vaticano, pelo editorial “I segni della morte” (Os sinais da morte), assinado por Lucetta Scaraffia, jornalista e professora de história contemporânea da Universidade de Roma La Sapienza.

O texto se referiu a “novas pesquisas, que põem em dúvida o próprio fato de que a morte do encéfalo provoque a desintegração do corpo”. O editorial teve como “gancho” os 40 anos desde a publicação, no Jama (Journal of the American Medical Association), em agosto de 1968, do relatório “A definition of irreversible coma”. Considerado um marco na história da medicina, esse relatório elaborado por sete professores de medicina, um de teologia, um de direito e um de história, todos da Universidade Harvard, redefiniu o conceito de morte, substituindo o critério de cessação da atividade cardíaca, até então vigente, pelo de ausência de atividade cerebral, que passou a ser adotado inclusive para estabelecer a possibilidade de remoção de órgãos para transplantes.

Uma das fontes principais do editorial de Scaraffia foi o livro Morte Cerebrale e Tranpianto de Organi, lançado neste ano por Paolo Becchi, professor de filosofia do direito da Universidade de Lucerna, na Suíça, e da Universidade de Gênova, na Itália. Segundo Becchi, um dos erros fundamentais do “Relatório Harvard” foi buscar uma solução científica para o complexo problema ético e legal que surgiu com o primeiro transplante de coração, realizado por Christiaan Barnard em dezembro de 1967, na África do Sul, em circunstâncias de incerteza sobre a morte da jovem doadora de 20 anos — agravadas pela suspeita de descaso com ela por ser negra em um pais de regime racista.

Outra referência do editorial do Osservatore foi o livro Finis Vitae: Is brain death still life?, organizado por Roberto de Mattei, subcomissário de ciências humanas do Conselho Nacional de Pesquisa, em Roma. Publicada originamente em 2006, essa obra, cuja versão italiana foi lançada também neste ano, reúne estudos de 21 cientistas e juristas de diversos países que participaram de um encontro na Academia Pontifícia de Ciências, promovido em 2 e 3 fevereiro de 2005 pelo papa João Paulo II. Com a morte do pontífice dois meses depois, a publicação do livro, prevista inicialmente para ser feita pela academia, acabou sendo realizada pela editora Rubbettino.

No dia seguinte ao editorial, poucos jornais de grande circulação repercutiram o assunto, como o britânico The Times (“Vatican called on to re-open debate on brain death as end of life”). Na Itália, devido à importância de tudo o que diz respeito ao Vaticano, a história teve chamadas de primeira página nos jornais La Repubblica (“La morte cerebrale non è la fine della vita”) e Corriere della Sera (L’Osservatore e la polemica sulla morte cerebrale”).

No Brasil, a repercussão teve espaço na mídia impressa com a matéria “Para Vaticano, morte cerebral não caracteriza mais a morte”, de O Estado de S. Paulo. A principal fonte dos portais foi a BBC Brasil, já na quarta-feira (03/09), com o texto “Jornal do Vaticano diz que vida não acaba com morte cerebral”, traduzido da reportagem de Assimina Vlahou, da BBC News em Roma, que foi reproduzido pela Folha Online, G1, Último Segundo (IG) e outros.

No mesmo dia da publicação do editorial de Lucetta Scaraffia, o porta-voz do Vaticano, padre Federico Lombardi, afirmou que o texto da jornalista e historiadora é “uma contribuição interessante e de peso”, mas ressalvou que ele “não pode ser considerado como a posição do Magistério da Igreja”, como ressaltou a nota “Declaração vaticana sobre morte cerebral”, do boletim da rede Zenit — O mundo visto de Roma.

Risco para transplantes

Um aspecto que tem tradicionalmente desestimulado a repercussão em torno de qualquer questionamento sobre os critérios de definição de morte cerebral é a compreensível preocupação em evitar uma crise na insuficiente doação e captação de órgãos para transplantes. De um modo geral, neurologistas consultados por jornalistas sempre enfatizam sua apreensão com a divulgação de histórias, como a do caso que teria ocorrido em novembro do ano passado, em Oklahoma City, nos Estados Unidos, com o jovem Zach Dunlap, de 21 anos, que teria sobrevivido após ter passado por todo o protocolo de morte cerebral. A afirmação consta no depoimento gravado em vídeo e trascrito do médico Leo Mercer, do United Regional Hospital, à reportagem “‘Dead’ man recovering after ATV accident”, da NBC News.

Na internet não se registrou nenhum acompanhamento desse caso, por parte dos principais jornais do país, para confirmar ou refutar a veracidade das informações dessa notícia. Em fevereiro deste ano, foi a vez da rede ABC News com a reportagem “Medical miracle: Woman back from brink of death”. A matéria relatou a sobrevivência de uma mulher de 65 anos, Rae Kupferschmidt, de Saint Paul, Minneapolis, após o diagnóstico de morte cerebral, segundo o depoimento do médico Brad Helms. E em junho alguns veículos reproduziram a notícia “French near-death case stir debate on organ donors”, da agência Reuters, sobre outro acontecimento semelhante em Paris, que não forneceu nomes e creditou suas afirmações ao diário Le Monde.

Além desse lado espinhoso do assunto e da rápida negativa oficial de endosso do Vaticano, para muitos editores deve ter pesado na decisão de não ter reportar o editorial do Osservatore o seu enfoque mais religioso do que científico. No plano da opinião pública, muitas posições religiosas — como aquelas contrárias ao aborto, à distribuição de preservativos, ao uso de células-tronco embrionárias humanas em pesquisas e à interrupção de gravidez em casos de anencefalia de fetos — têm sido cada vez mais consideradas anacrônicas, anticientíficas e contrárias ao interesse público. Sem falar que uma parte expressiva dos jornalistas que cobrem ciência tende a valorizar muito mais os fatores ligados às ciências naturais do que aqueles da ordem das humanidades, como as considerações de ordem ética, jurídica e filosófica.

No entanto, as críticas aos protocolos médicos de diagnóstico de morte não se devem apenas a objeções religiosas e a críticas por parte das desprestigiadas humanidades. Existe há muitos anos uma polêmica de ordem técnica entre pesquisadores em relação ao assunto, como reconheceu até mesmo um dos mais influentes defensores do “Relatório Harvard”, o neurologista holandês Eelco Wijdicks, da Clínica Mayo, em Rochester, nos Estados Unidos, no estudo “Brain death worldwide: Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria”, publicado em janeiro de 2002 na revista científica Neurology.

Foi justamente esse aspecto polêmico o que ressaltou a reportagem “CFM será obrigado a explicar morte cerebral”, publicada por este blogueiro em 05/10/2003 na Folha de S. Paulo, que por sua vez comentou no editorial “Diagnóstico difícil”, de 12/10/2003. Quatro dias depois, foi a vez do artigo “A morte”, de Hélio Schwartsman, articulista do jornal, com as seguintes afirmações:

Atualmente, a maioria dos países trabalha com a noção de morte encefálica. A idéia aqui é que existe um ponto a partir do qual a destruição das células do tronco cerebral é de tal ordem que o indivíduo, ainda que submetido a suporte ventilatório e cardíaco, não teria mais como recuperar-se, evoluindo necessariamente para o óbito. Pessoalmente, eu concordo com essa tese, mas é forçoso admitir que ela é epistemologicamente problemática. Só saberíamos se a morte é de fato inevitável se esperássemos o paciente morrer, o que não podemos fazer se a nossa meta é utilizar seus órgãos em transplantes. A questão é que, embora falemos em “diagnóstico” de morte encefálica, na verdade estamos fazendo um “prognóstico”, o qual é, por definição, precário e sujeito a intercorrências. Talvez eu esteja sendo meio radical, mas, para sermos rigorosos, só quem faz diagnósticos em medicina é o legista, e, mesmo assim, nem sempre. Todos os demais médicos trabalham apenas com prognósticos.

Críticas ao protocolo

A reportagem publicada na Folha referiu-se a 40 questões sobre a segurança do protocolo estabelecido pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) por meio da Resolução CFM 1.480, de 1997, elaboradas a partir de pesquisas publicadas em revistas científicas especializadas. Uma interpelação judicial com essas questões, encabeçada pelo advogado Celso Galli Coimbra, de Porto Alegre, teve resposta do CFM em 10/12/2003, que, por sua vez, receberam réplica em 20/04/2004.

Em grande parte dos países são adotados protocolos semelhantes ao do CFM para morte encefálica (termo empregado pelos especialistas em língua portuguesa, mais preciso segundo a concepção de que a falência do tronco encefálico, situado na base do cérebro, acarreta a irreversibilidade do coma). Uma das exceções é o Japão, onde esse procedimento não é obrigatório, como explica o artigo “Reconsidering brain death”, de Masahiro Morioka, professor de ética contemporânea da Univesidade Municipal de Osaka. Nesse país, o primeiro transplante de coração só foi feito em 1999, ou seja, 31 anos após o pioneiro, de Barnard.

O “Relatório Harvard” foi contestado por pesquisadores de diversas especialidades. O mais ilustre deles foi Hans Jonas (1903-1993), filósofo alemão que viveu suas últimas décadas nos Estados Unidos. Em seu livro Against the Stream, ele enfatizou que o interesse pela necessidade de captar órgãos, mesmo para salvar vidas, jamais deve interferir na definição de morte:

Eu sustento que, puro como esse interesse é em si próprio, isto é, o de salvar vidas, sua intrusão na tentativa teórica de definir a morte a torna impura; o Comitê de Harvard nunca deveria ter-se permitido adulterar a pureza de seu exemplo científico seduzindo-o com a expectativa desse benefício extrínseco — embora sumamente atraente.
(Hans Jonas,
Against the stream: comments on the definition and the redefinition of death. Philosophical essais: From the ancient creed to technological man. Englewwod Cliffs: Prentice Hall, 1974, p. 133. Citado por David Lamb, obra citada abaixo, p. 220.)

Uma crítica de grande repercussão ao “Relatório Harvard” é o artigo “A change of heart and a change of mind? Technology and the redefinition of death in 1968”, da epidemiologista Mita Giacomini, professora da Universidade McMaster, em Ontário, no Canadá. Publicado em 1997 na revista Social Science & Medicine, esse estudo ressaltou que prevaleceu na atuação do comitê o ponto de vista de cirurgiões de transplantes — e não o de neurologistas ou neurocirurgiões, que são os especialistas em morte encefálica —, os quais pressionaram pela redução do período entre os testes neurológicos para asseguram melhor condição de órgãos ao serem removidos para transplantes.

Um dos estudos mais recentes favoráveis à revisão dos critérios vigentes de determinação de morte encefálica é “Brain death: too flawed to endure, too ingrained to abandon”, publicado em meados de 2007 na revista The Journal of Law, Medicine & Ethics por Robert D. Truog, professor de anestesiologia e de ética médica de Harvard. Em contrapartida, o “Relatório Harvard” foi enfaticamente endossado também em 2007 pelo artigo “The Declaration of Sydney of Human Death”, publicado no Journal of Medical Ethics, cujo autor principal é Calixto Machado, presidente do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Havana, em Cuba.

Na comunidade científica brasileira, o principal contestador desses critérios de morte encefálica é o neurologista Cícero Galli Coimbra — irmão do citado advogado autor da interpelação ao CFM —, professor da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo e um dos 21 autores do livro Finis Vitae, mencionado no editorial do L’Osservatore Romano. Seu estudo “Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death”, foi publicado em dezembro de 1999 na Brazilian Journal of Medical and Biological Research, uma revista científica indexada em diversas bases internacionais. O principal foco de sua crítica, assim como de alguns pesquisadores de outros países, é o chamado teste de apnéia, que, segundo eles, pode precipitar a morte do paciente em vez de diagnosticá-la. Desde 1998, Coimbra mantém uma página sobre o assunto no portal da Unifesp.

De acordo com a maior parte dos protocolos em vigor no mundo, esse teste deve ser aplicado após duas séries de testes neurológicos (verificação de pupilas fixas e arreativas expostas à luz e de ausência de reflexos a outras estimulações). O intervalo entre as duas seqüencias varia conforme a idade do paciente em coma: a) seis horas a partir de dois anos de idade; b) 12 horas para os de um ano completo a dois anos incompletos; c) 24 horas para os de dois meses completos a um ano incompleto; e d) 48 horas para os de 7 dias completos a dois meses incompletos. O teste de apnéia consiste em ventilar o paciente com oxigênio (O2) durante dez minutos e, em seguida, desconectá-lo do ventilador durante mais dez minutos, durante os quais se deve observar se aparecem movimentos respiratórios. A aplicação desse protocolo não pode ser feita por profissionais envolvidos na captação de órgãos nem em transplantes.

Omissão da imprensa

A Resolução CFM 1.480/1997 estabelece também a obrigatoriedade de “exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica cerebral”. Para isso são usados SPECT (tomografia de emissão de pósitron único), ultra-som transcraniano, ressonância magnética, eletroencefalogramas especials ou angiografia cerebral. Neurologistas ouvidos pela reportagem da Folha de 2003 afirmaram que preferem, por considerar mais seguro, realizar algum exame complementar antes do teste de apnéia, uma vez que o protocolo não prevê a ordem em que os dois procedimentos devem ser executados.

Por outro lado, declarações estarrecedoras em defesa do teste de apnéia por parte de outros neurologistas foram feitas em duas reuniões de uma comissão técnica do CFM realizada em 1998 em São Paulo, conforme mostram as transcrições oficiais de suas gravações, registradas na interpelação judicial de 2003 acima citada. Por exemplo:

… no mundo atual, o custo-benefício é uma coisa muito importante. (…) Então, não só para mitigar o sofrimento do paciente [em coma], como para mitigar o sofrimento da [sua] família, também mitiga-se o gasto excessivo com o diagnóstico de morte encefálica.

Um dos principais defensores do teste de apnéia, o britânico David Lamb, professor de filosofia da ciência e de bioética da Universidade de Birmingham, tem sido também, por outro lado, um severo crítico de justificações dos critérios de morte encefálica extrínsecas ao bem-estar do paciente. Em uma de suas principais obras, ele afirmou:

Numa atmosfera de despesas cambaleantes com a saúde e de agências de provisão social consciente dos custos, existe o perigo muito real de que os médicos sejam pressionados do tratamento de pacientes em estados vegetativos e não-cognitivos para outros mais urgentes. Quaisquer debates desse tipo devem ser entendidos como uma questão econômica, ética, política ou legal, o que é diferente da questão fatual de determinar o instante da morte.
(David Lamb, Ética, Morte e Morte Encefálica. Tradução de Jorge Curbelo e Rogéria Cristina Dias. São Paulo: Office Editora, 2001, p. 224.)

Além das objeções de ordem ética e religiosa levantadas, a polêmica científica no senso estrito sobre esse assunto persiste, como sugere um recente estudo de revisão bibliográfica “Brain death: Should it be reconsidered?”, elaborado por Konstantinos Karakatsanis, professor do Departamento de Medicina Nuclear da Universidade Aristóteles de Tessalônica, na Grécia. Publicado em agosto pela revista Spinal Cord, que integra as revistas científicas do grupo Nature, o trabalho conclui pela necessidade de abandonar completamente não só o teste de apnéia, mas o próprio conceito de morte encefálica, e de retomar como critério a cessação da atividade cardíaca.

Apesar de tudo o que se tem constatado sobre o sensacionalismo por grande parte da imprensa e de esse assunto ser de grande apelo, o receio de prejuízo para os transplantes tem pesado contra a divulgação, sem falar nos complexos aspectos técnicos e éticos envolvidos. No entanto, apesar de toda a polêmica em torno da matéria que se arrasta há anos e do interesse público que ela envolve, a medicina parece estar precisando de uma séria cobrança da sociedade para proceder a uma solução. No que se refere à imprensa, ela pode e deve mostrar que essa polêmica existe e confrontar suas posições antagônicas com responsabilidade e independência.

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Nota de 18/09/2008 — Em resposta ao texto acima, o neurologista Celio Levyman publicou anteontem (16/09/2008), no Observatório da Imprensa, o artigo “Comentários sobre morte encefálica“.

Levyman é mestre em neurologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), foi membro da Câmara Técnica de Morte Encefálica do Conselho Federal de Medicina (CFM) e um dos especialistas que elaboraram a Resolução CFM nº 1.480, de 1997, que define os parâmetros e procedimentos para diagnóstico de morte encefálica. Nos últimos anos, ele tem sido um dos médicos que mais se empenharam na discussão pública desse tema.

Nesse seu artigo, o neurologista defende a manutenção dos critérios vigentes de morte encefálica e faz interessantes esclarecimentos sobre a prática médica relacionada a esse assunto. Por essa razão, embora minha atitude como jornalista seja a de distanciamento crítico em relação a esse neurologista por ele representar um dos lados da polêmica que apresentei, e, apesar das ressalvas que fiz no espaço de comentários de seu texto devido a equívocos em relação a algumas de minhas afirmações, recomendo sua leitura.

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Outras postagens sobre este mesmo assunto:

“O algoritmo de definição de morte e as questões sem respostas” (26/10/2008)

“A definição de morte e a beira do abismo” (03/10/2008)

“Neurologista comenta post deste blog sobre morte cerebral” (18/09/2008)

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Written by Mauricio Tuffani

terça-feira, 09/09/2008 at 7:45

Publicado em Bioética, Ciência, Medicina